|
Het eigen risico geldt niet voor |
Maar wel voor |
|---|---|
| huisartsenzorg | onderzoek of behandeling buiten de huisartsenpraktijk, als de huisarts het voorschrijft, en de kosten apart in rekening worden gebracht |
| zorg van de huisarts, samen met de andere zorgverleners, bij chronische aandoeningen | |
| verpleging en verzorging |
eerstelijns verblijf |
| voetzorg bij diabetes mellitus (suikerziekte) | |
| programma's voor stoppen met roken | |
| gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht | |
| beoordeling medicatie bij chronisch gebruik van geneesmiddelen op recept door apotheek |
geneesmiddelen zelf |
|
verloskundige zorg en kraamzorg |
zorg die daarmee te maken heeft, zoals geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek en ambulancevervoer |
|
hulpmiddelen in bruikleen |
verbruiksartikelen voor deze hulpmiddelen en kosten van gebruik |
|
zorg voor u als orgaan- of weefseldonor, als de zorgperiode van 13 weken (bij levertransplantatie: een half jaar) voorbij is |
|
|
vervoerskosten die u als orgaan- of weefseldonor maakt tijdens de zorgperiode van 13 weken (bij levertransplantatie: een half jaar) |
|
|
zorg die de aanvullende verzekeringen vergoeden |
33.
Declareert u of uw zorgverlener zorg die onder het eigen risico valt? Dan telt die zorg mee voor het eigen risico van het jaar van behandeling. Soms moet de zorgverlener consulten, onderzoeken en behandelingen in 1 keer declareren. Bijvoorbeeld met een dbc. Dan telt de dbc mee voor het eigen risico in het jaar waarin deze is geopend.
34.
Maakt u in 2021 zorgkosten? En stuurt uw zorgverlener ons de rekening pas in 2023 of later? Dan brengen we het verplichte eigen risico niet in rekening. Behalve als het aan u ligt dat wij de rekening niet eerder ontvingen. Dan kunnen wij het eigen risico wel in rekening brengen.
35.
Bent u een deel van het jaar bij ons verzekerd? Dan passen wij het verplichte en vrijwillig eigen risico en de maximale eigen bijdrage voor geneesmiddelen aan. Wij berekenen dit dan op basis van het aantal dagen dat de verzekering heeft gelopen. Het bedrag ronden wij af op hele euro’s.
Wordt u in de loop van het jaar 18? Ook dan passen wij het eigen risico aan. Maar niet de eigen bijdrage voor geneesmiddelen. Want die geldt ook onder de 18.
Uw verzekering gaat in op 3 februari. Er zijn dan 33 dagen van het jaar voorbij en nog 332 te gaan. Uw eigen risico is 332/365 van € 385: € 350,19. We ronden dat af op € 350.
Soms vergoedt de verzekering minder, of niet
36.
Het gaat onder meer om:
- intensieve zorg (Wet langdurige zorg, Wlz)
- ondersteuning om zolang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, Wmo)
- zorg en hulp voor jongeren (Jeugdwet)
37.
De basisverzekering van ONVZ vergoedt de volgende zorg en diensten ook niet. De aanvullende verzekeringen soms wel.
| Niet vergoed door onze basisverzekering | Soms helemaal of voor een deel door onze aanvullende verzekering | |
|---|---|---|
|
eigen bijdrage volgens:
|
||
|
eigen bijdragen voor bevolkingsonderzoek
|
||
|
keuringen (bijvoorbeeld aanstellings- en rijbewijskeuringen)
|
||
|
doktersverklaringen
|
||
|
griepprik
|
Benfit en hoger
|
|
|
geneesmiddelen tegen ziekte op reis
|
Startfit en hoger
|
|
|
alternatieve geneeswijzen
|
Startfit en hoger
|
|
|
kosten voor niet of te laat betalen van rekeningen
|
||
|
niet nagekomen afspraken (no-show)
|
||
|
schade door (burger)oorlog, opstand en andere conflicten die hierop lijken
|
||
|
activiteiten om een bepaald sportniveau te bereiken. Of sportprestaties te verbeteren
|
Optifit en hoger. Alleen de sportarts
|
38.
Bij zorg door krijgt u mogelijk een lagere vergoeding. Wij hebben onze verplichting om deze zorg te vergoeden verzekerd bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). Deze verzekering vergoedt maximaal € 1 miljard per kalenderjaar. Zijn er meer kosten? Dan vergoedt de NHT deze voor een deel. Wij vergoeden de zorg dan ook voor dit deel. Het Clausuleblad terrorismedekking van de NHT regelt de vergoeding. Hebben wij de zorg niet verzekerd bij de NHT? Ook dan vergoeden wij de zorg alsof deze wel verzekerd zou zijn bij de NHT.
Woont u niet in Nederland? Dan wordt zorg door terrorisme niet vergoed.
39.
De overheid kan in bijzondere situaties (bijvoorbeeld bij natuurrampen) een deel van de zorg vergoeden. Dan krijgt u een aanvullende vergoeding.
40.
Voor de aanvullende verzekeringen gelden de volgende 2 beperkingen. Meestal merkt u hier niets van. Verzekeraars lossen dit zoveel mogelijk samen op.
1. De aanvullende verzekering vergoedt niet voor het deel waarvoor een andere regeling geldt. De aanvullende verzekeringen zijn zogenaamde excedentverzekeringen. Dit betekent dat de vergoedingen niet gelden voor zover een andere regeling vergoedt. Daarboven vergoeden wij wel. Tot de maximale vergoeding. Een regeling is een verzekering, wet of voorziening.
2. De aanvullende verzekering vergoedt niet bij samenloop. Samenloop betekent dat zorg of zorgkosten onder 2 of meer regelingen vallen. Of onder die andere regeling zou vallen, als de aanvullende verzekering niet bestond. Het maakt niet uit of de andere regeling eerder of later is ingegaan.
41.
Tot slot vergoeden wij ook niet in de volgende situaties.
a. Onze basisverzekering en aanvullende verzekeringen vergoeden geen zorg die is voorgeschreven of geleverd:
- door de verzekerde aan zichzelf
- door een gezinslid of een familielid in de 1e of 2e graad van de verzekerde aan die verzekerde
Wij vergoeden de zorg wel als we vooraf toestemming hebben gegeven.
b. Heeft u voor wijkverpleging of voor ggz een zorgverlener met wie wij geen contract hebben? Dan is de vergoeding van onze basisverzekering gemaximeerd (zie algemene regel 25). Onze aanvullende verzekeringen vergoeden de kosten boven dat maximum niet.
Heeft u een natura basisverzekering? En gaat u naar een zorgverlener waarmee uw verzekeraar geen contract heeft? Dan moet u bijna altijd een deel van uw zorgkosten zelf betalen. Onze aanvullende verzekeringen vergoeden dat deel niet.
c. Onze aanvullende verzekeringen vergoeden ook geen zorg of diensten die nodig is/zijn als gevolg van uw opzet of roekeloosheid.
Ik wil zorgkosten declareren
U heeft zorg gekregen. Hoe zit het dan met de vergoeding? Vaak heeft u hier geen omkijken naar. Want zorgverleners sturen ons meestal de rekening rechtstreeks. Krijgt u toch zelf een rekening? Dan kunt u die op verschillende manieren bij ons indienen. Hieronder leest u meer.
42.
Veel zorgverleners dienen de rekening elektronisch bij ons in. Wij betalen dan rechtstreeks aan de zorgverlener. Zo voldoen wij aan de verplichting om uw rekening te vergoeden. Betalen wij de zorgverlener meer dan waarop u recht heeft? Dan gaat u ermee akkoord dat wij zelf het verschil bij de zorgverlener terugvragen.
43.
Soms moet ú ons zorgkosten terugbetalen. Als wij rechtstreeks met uw zorgverlener afrekenen, betalen wij soms de hele rekening. Ook als u een deel ervan zelf moet betalen door eigen risico of eigen bijdrage. Of omdat uw verzekering niet alle zorg vergoedt. Voor het bedrag dat u zelf moet betalen, krijgt u van ons een rekening. Die moet u binnen 21 dagen betalen.
44.
Dient u zelf een rekening van een zorgverlener bij ons in? Dan moet u zich aan de volgende 3 regels houden. Anders kan het zijn dat wij de kosten niet vergoeden. Of dat u de vergoeding moet terugbetalen.
a. Dien uw rekeningen zo snel mogelijk bij ons in. We moeten ze binnen 3 jaar hebben ontvangen. De 3 jaar gaan in op het moment dat u de zorg gekregen heeft. Dus niet op het moment dat u de rekening van de zorgverlener krijgt.
b. Rekeningen die u indient moeten duidelijk zijn. Er moet bijvoorbeeld op staan welke zorg u heeft gekregen. En wie die heeft verleend. De rekeningen moeten in het Nederlands, Engels, Duits, Frans of Spaans zijn. Anders kunnen wij om een vertaling vragen.
c. Dient u de rekening digitaal in, bijvoorbeeld via de ONVZ app of onze site? U moet de originele rekening nog 1 jaar bewaren nadat wij deze hebben ontvangen. Wij kunnen de originele rekening bij u opvragen.
Soms betalen wij een zorgverlener meer dan waarop de verzekering recht geeft. Dan gaat u ermee akkoord dat wij zelf het teveel betaalde terugvragen van de zorgverlener.
45.
Wij kunnen rekeningen controleren. Wij gaan dan bijvoorbeeld na of u de zorg of dienst wel heeft gekregen en nodig had. Is dat niet zo? Dan kan het zijn dat u moet terugbetalen.
Ik betaal premie
46.
De hoofdverzekerde moet de premies voor de verzekeringen steeds vooraf betalen. U kunt per maand, kwartaal, halfjaar of jaar betalen.
47.
Voor kinderen tot 18 jaar betaalt u voor de volgende 6 verzekeringen geen premie.
- Vrije Keuze Basisverzekering
- Vrije Keuze Startfit
- Vrije Keuze Benfit
- Vrije Keuze Optifit
- Wereldfit
- OntzorgPlus
Voor Vrije Keuze Topfit en Superfit geldt een speciale kinderpremie. Die betaalt u voor maximaal 2 kinderen. U moet kinderen zelf aanmelden.
U gaat premie betalen vanaf de 1e maand na de 18e verjaardag. Dan bestaat ook geen recht meer op de kinderpremie.
48.
U betaalt de basispremie. Daar kunnen nog kortingen vanaf gaan. De basispremie en de kortingen staan in de premietabel. Korting krijgt u:
- als u per kwartaal, half jaar of jaar betaalt in plaats van per maand
- als u een vrijwillig eigen risico kiest
- als deelnemer aan de collectiviteit van Vereniging ONVZ
- als deelnemer aan een andere collectiviteit
49.
Combineert u onze aanvullende verzekering(en) niet met een basisverzekering van ONVZ? Dan betaalt u bovenop de premie een toeslag van 50%. Behalve voor de OntzorgPlus. Daarvoor is de toeslag € 20 per maand.
Woont u in het buitenland? Daar geldt soms een heffing of belasting op de premie. Deze berekenen wij aan u door.
50.
Berekenen wij premie over een deel van 1 maand? Dan stellen we 1 maand op 30 dagen.
51.
U mag premie die u moet betalen niet verrekenen met vergoedingen die u nog van ons krijgt.
52.
Tijdens detentie worden uw verzekeringen opgeschort. De overheid regelt dan uw zorg. U kunt bij ons dan geen aanspraak maken op vergoeding van zorg. En u hoeft ook geen premie te betalen. U moet ons laten weten dat u in detentie zit, en voor welke periode. U moet ons ook laten weten wanneer u vrij bent gekomen.
Meewerken en informeren
53.
Hebben wij voor controle of onderzoek informatie nodig? Daar moet u aan meewerken. U moet zorgen dat onze medisch adviseur of een andere medewerker die informatie krijgt. Bijvoorbeeld van uw behandelend arts. Hierbij gelden de privacyregels. Werkt u niet mee? Dan kan het zijn dat u zorg of diensten niet vergoed krijgt. Of ons vergoedingen moet terugbetalen.
54.
Belangrijke veranderingen in uw situatie moet u binnen 1 maand aan ons doorgeven. Met belangrijk bedoelen we gebeurtenissen die wij moeten weten om uw verzekering goed uit te voeren. Bijvoorbeeld:
- u verhuist naar het buitenland of gaat daar werken
- u krijgt een ander bankrekeningnummer
- u heeft een kind gekregen
- u bent niet langer verplicht om een basisverzekering te hebben
Doet u dit niet, dan kan het zijn dat u rekeningen niet vergoed krijgt. Of ons vergoedingen moet terugbetalen.
55.
Wij gebruiken uw gegevens. Zorgvuldig.
56.
Als u bij ons een verzekering heeft of aanvraagt, nemen wij uw gegevens op in onze administratie. Als u ons belt, kunnen wij het telefoongesprek opnemen en omzetten in geschreven tekst. Hierbij gelden de privacyregels. Die regels staan in de wet, onze gedragscode en ons privacy statement.
Is er een dringende reden om uw adres niet uit te wisselen? Dan kunt u dat bij ons melden. Wij nemen dan maatregelen.
57.
Wij moeten uw burgerservicenummer (BSN) in onze administratie opnemen. Wij moeten het ook gebruiken bij contacten met zorgverleners.
58.
Wij gebruiken uw gegevens en opgenomen telefoongesprekken:
- om uw verzekeringen en onze dienstverlening uit te voeren en te verbeteren
- om te voldoen aan wettelijke verplichtingen
- voor controle, analyse en (wetenschappelijk of statistisch) onderzoek
- voor marketing
- voor het voorkomen en bestrijden van fraude en andere criminaliteit
Soms gebruiken wij ook medische gegevens. Dat doen wij alleen als dat nodig is voor deze doelen, behalve marketing. Meer informatie hierover staat in ons privacy statement. Ook over uw rechten.
59.
Stichting CIS houdt bij wie heeft gefraudeerd. Wij mogen daar nakijken of u er bekend bent. Ook mogen wij uw gegevens via CIS uitwisselen met andere verzekeraars, als daar reden voor is. Wij gebruiken deze informatie bij het afsluiten van verzekeringen en het behandelen van declaraties. Het privacyreglement van CIS vindt u op www.stichtingcis.nl.
60.
Om uw verzekeringen uit te voeren, vragen en geven wij uw adres- en polisgegevens van/aan onder meer zorgverleners en leveranciers van hulpmiddelen. Wij doen dat digitaal via het netwerk voor veilige communicatie in de zorg (Vecozo). Of via een beveiligde e-mailverbinding. Zo kan de zorg die u krijgt makkelijk en veilig bij ons worden gedeclareerd.
Neemt u deel aan een collectieve verzekering via uw werkgever? Dan wisselen wij voor de uitvoering van de verzekeringen gegevens uit met uw werkgever. Zo kijken wij na of u (nog) recht op premiekorting heeft.
61.
Wilt u geen post, e-mail of andere uitingen ontvangen met marketing als doel? Geef het aan ons door. Dan sturen wij u deze informatie niet meer.
Overstappen van aanvullende verzekering
62.
Stapt u over naar een andere aanvullende verzekering van ONVZ? Dan tellen zorgkosten die de oude aanvullende verzekering heeft vergoed mee voor de maximale vergoeding van de nieuwe aanvullende verzekering. Dat geldt ook als u wisselt tussen aanvullende verzekeringen van ons en onze partners PNOzorg of VvAA zorgverzekering.
Wij kunnen de verzekering wijzigen
63.
Wij kunnen de voorwaarden en de premie van de verzekeringen wijzigen. De hoofdverzekerde krijgt van ons bericht over deze wijzigingen. Daarin staat ook wanneer de wijzigingen ingaan. Meestal is dat op 1 januari. Als wij de basispremie wijzigen, gaat de nieuwe premie na 7 weken in. Later kan ook. Soms kunt u dan opzeggen. Dit staat in algemene regel 64d.
