Dit controleprotocol is een afgeleide van het wettelijk kader rond de Zorgverzekering, Wet langdurige zorg (Wlz), Wet marktordening gezondheidszorg en de door ONVZ onderschreven Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars en het Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland.
Doel en grondslag controles
ONVZ is bevoegd om volgens de bepalingen van de Zorgverzekeringswet, Wlz en de Wet marktordening gezondheidszorg en daarmee samenhangende regelgeving, controle uit te oefenen op de gedeclareerde zorg en/of hulpmiddelen zoals geleverd door de zorgverlener/instelling.
Naast haar maatschappelijke inspanningsverplichting om de hoogte van de schadelast te beheersen, heeft ONVZ als wettelijke taak om ervoor te zorgen, dat de Zorgverzekeringswet naar behoren wordt uitgevoerd. Hiermee wordt premiebeheersing en kostenbeheersing gerealiseerd. Binnen dit kader past controle op de uitvoering van (de doelmatigheid en/of kwaliteit van) zorg en declaraties door de zorgverleners.
ONVZ voert formele en materiële controles uit. Formele controle richt zich op randvoorwaardelijke aspecten bijvoorbeeld of de verzekerde wel was verzekerd en of de zorgverlener door ONVZ is gecontracteerd. Materiële controle betreft controle op de geleverde zorg.
Waarborgen vertrouwelijkheid persoonsgegevens
ONVZ gaat zorgvuldig om met persoonsgegevens waaronder de medische gegevens die tijdens de controle beoordeeld worden. ONVZ handelt hierbij volgens de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. Het opvragen en beoordelen van (medische) gegevens geschiedt met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit.
ONVZ vraagt ten behoeve van de controle alleen die persoonsgegevens op die noodzakelijk zijn voor die controle. ONVZ zal de opgevraagde gegevens slechts gebruiken voor het controledoel en niet voor andere doelen. ONVZ legt de door haar uitgevoerde controles vast om verantwoording en toetsing door toezichthouders mogelijk te maken. Hierbij zal ONVZ ervoor zorgdragen dat alleen die persoonsgegevens worden bewaard die voor dit doel noodzakelijk zijn.
Wat zijn formele en materiële controles?
Het doel van de formele controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat de informatie juist is verwerkt. Dit zijn zowel (geautomatiseerde) controles gedurende de verwerking van declaraties als controles achteraf. ONVZ gaat hierbij na dat het tarief dat door een zorgaanbieder voor een prestatie in rekening is gebracht:
- een prestatie betreft, welke is geleverd aan een bij ONVZ verzekerde persoon;
- een prestatie betreft, welke behoort tot het verzekerde pakket van die persoon;
- een prestatie betreft, tot levering waarvan de zorgaanbieder bevoegd is;
- het een tarief betreft, dat voor die prestatie krachtens de Wet tarieven gezondheidszorg (Wtg) is goedgekeurd of vastgesteld;
- of een tarief betreft dat voor die prestatie met de zorgaanbieder is overeengekomen.
Het doel van materiële controle is om voldoende zekerheid te verwerven dat:
- de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd (‘rechtmatigheid’);
- geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (‘doelmatigheid’).
Welke methoden gebruikt ONVZ bij de planvorming en uitvoering van materiële controles?
Volgens de ministeriële regeling en het protocol materiële controle heeft ONVZ een controleplan materiële controle opgesteld. In dit controleplan is beschreven hoe ONVZ de materiële controle heeft opgezet (gebruik van controle-instrumenten) en op welke wijze hieraan uitvoering geeft (plan van aanpak). Het uitgangspunt bij het inzetten van een controle-instrument is "dat er geen zwaardere of ingrijpender instrument worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is."
ONVZ past per onderzoek de meest effectieve manier van materieel controleren toe. ONVZ is voortdurend op zoek naar nieuwe methoden om de effectiviteit van de materiële controle te verbeteren. Er zijn veel verschillende methoden denkbaar voor goede uitvoering en controles.
Als statistische analyses, interpretatie van bestuursverklaringen en/of signalen van verzekerden aanleiding is voor een verkennend vooronderzoek (voorafgaand aan detailcontroles), wordt in voorkomend geval de betrokken zorgaanbieder/instelling daarover schriftelijk geïnformeerd. Daarbij wordt de zorgaanbieder/instelling in de gelegenheid gesteld om op de bevindingen te reageren door middel van een schriftelijke verklaring en zonodig in een gesprek nader toe te lichten. In deze fase worden de uitkomsten onderzocht en van commentaar voorzien en kunnen de bevindingen of signalen worden bijgesteld op basis van de aangeleverde nieuwe feiten. Als de bevindingen onvoldoende zijn om tot het gestelde controledoel te komen dan wel de ernst van de feiten is bevestigd, wordt overgegaan tot detailcontroles.
Onder detailcontroles worden onder andere de volgende activiteiten gerekend:
- aselecte steekproef en het opvragen van extra informatie bij de zorgaanbieder
- het controleren van de afsprakenagenda
- opvragen van recepten
- het opvragen van informatie bij verzekerden bijvoorbeeld door het houden van enquêtes en/of het versturen van schade-/consumptieoverzichten
- het oproepen van verzekerden voorafgaand aan een behandeling of na afloop ervan
- controle op hulpmiddelen achteraf door een technisch adviseur
- dossieronderzoek
De uitvoering van detailcontroles gebeurt alleen door leden welke deel uitmaken van de functionele eenheid onder eindverantwoordelijkheid van de medisch adviseur.
Als er sprake is van een geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde zorg, kan ONVZ de zorgaanbieder/-instelling hierop aanspreken. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan ONVZ overwegen één of meer van de volgende stappen te nemen:
- het opleggen van een waarschuwing;
- terugvorderen van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig bestempelde declaraties al dan niet gevolgd door verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige
- declaraties en het doorberekenen van de gemaakte onderzoekskosten;
- opzeggen van de overeenkomst met de zorgaanbieder met onmiddellijke ingang indien ten gevolge van de uitkomsten van de controle voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van ONVZ kan worden gevergd.
Jaarlijks wordt in het uitvoeringsverslag verantwoording afgelegd hoe aan deze wettelijke taak invulling is gegeven.
Het controleplan materiële controle kan hieronder worden geraadpleegd:
